Przewlekłe zapalenie trzustki

Jest to choroba zapalna o charakterze postępującym. Cechuje się nieodwracalnymi zmianami w budowie i funkcjonowaniu trzustki. Choroba wywołuje ból, zanik miąższu gruczołu, włóknienie oraz stopniowy rozwój niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej. W Polsce notuje się ok. 5 nowych przypadków zachorowań rocznie na 100 tys. mieszkańców.

Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki | Objawy przewlekłego zapalenia trzustki | Badania laboratoryjne | Badania obrazowe | Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki | Powikłania przewlekłego zapalenia trzustki

Przyczyny przewleklego zapalenia trzustki

Wśród najważniejszych przyczyn rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki wymienia się alkohol. Opowiada on za 80-90% przypadków ostrego zapalenia trzustki. Alkohol ma wielokierunkowe niekorzystne działanie na trzustkę. Powoduje zmiany w metabolizmie komórek pęcherzykowych, gromadzenie lipidów i ich stłuszczenie. Ponadto zmianie ulega wydzielanie soku trzustkowego i jego skład, co prowadzi do wytrącania kamieni trzustkowych. Złogi blokują odpływ soku oraz aktywują powstawanie zmian zapalnych i włóknienia. Nie można dokładnie określić bezpiecznej granicy ilości spożywanego alkoholu. Uważa się, że dzienna dawka 100–150 g alkoholu daje objawy przewlekłego zapalenia trzustki po ok. 15 latach u mężczyzn i po ok. 10 latach u kobiet.

Alkohol nie jest jedyną przyczyną wywołującą zapalenie trzustki. Obecnie istnieje wiele hipotez tłumaczących mechanizmy uszkadzania tego narządu, ale nadal wiedza na ten temat jest niepełna. Ogólnie przyczyny wywołujące przewlekłe zapalenie trzustki i czynniki ryzyka zostały podzielone wg systemu TIGAR-O na 6 grup. Słowo „tigaro” jest akronimem pierwszych liter angielskich nazw grup tej klasyfikacji. Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki są następujące:

1. toksyczne i metaboliczne (T – ang. toxic-metabolic) – alkohol, palenie tytoniu, podwyższone stężenie wapnia we krwi, nadczynność przytarczyc, hiperlipidemia, przewlekła niewydolność nerek, leki, toksyny,
2. idiopatyczne (I – ang. idiopatic), tj. o przyczynie niejasnej lub nieustalonej, dotyczy osób młodych i dorosłych, towarzyszy cukrzycy związanej z włóknieniem i kamicą trzustkową,
3. genetyczne (G – ang. genetic) dziedziczone w sposób autosomalny dominujący lub recesywny – mutacje genu CFTR wywołujące mukowiscydozę, mutacja serynowego inhibitora proteaz SPINK 1, mutacje trypsynogenu, niedobór alfa-1-antytrypsyny),
4. autoimmunologiczne (A – ang. autoimmune) – występuje jako izolowane autoimmunologiczne zapalenie trzustki lub towarzyszy innym chorobom: zespół Sjögrena, nieswoiste choroby zapalne jelit, pierwotna żółciowa marskość wątroby,
5. nawracające i ciężkie ostre zapalenie trzustki (R – ang. recurrent and severe acute pancreatitis) występuje po martwiczym ostrym zapaleniu trzustki, jako odczyn popromienny i w przebiegu chorób naczyń lub niedokrwienia,
6. zaporowe (O – ang. obstructive) powstaje w wyniku mechanicznego utrudnienia w odpływie soku trzustkowego i może być wywołane przez niedrożność lub uraz przewodu trzustkowego, torbiele, guzy, blizny, wady rozwojowe trzustki (np. trzustka dwudzielna), zaburzenia czynności zwieracza Oddiego.

^ top

Objawy przewleklego zapalenia trzustki

Przebieg choroby jest powolny. U 80-90% na pierwszy plan wybijają się dolegliwości bólowe umiejscowione w nadbrzuszu. Bóle występują napadowo, często po posiłku lub po spożyciu alkoholu. Epizody bólowe trwają zwykle od kilku godzin do kilku dni (zazwyczaj krócej niż 10 dni), po czym ustępują praktycznie samoistnie. Okresy występowania bólu przedzielone są nawet kilkumiesięcznymi okresami bezbólowymi. W końcowej fazie choroby bóle samoistnie ustępują.

W miarę postępu choroby nasilają się objawy niewydolności trzustki w postaci złego trawienia i wchłaniania oraz cukrzycy. Chorzy skarżą się na uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcia, przewlekłe biegunki tłuszczowe (zmniejszone wydzielanie lipazy), rzadziej wymioty. Posiłki mogą nasilać dolegliwości gastryczne, dlatego chorzy sami ograniczają spożywanie pokarmów. Zaburzenia wchłaniania, utrata apetytu i ograniczenie przyjmowania pokarmów prowadzą do utraty masy ciała, niedożywienia, a niekiedy nawet wyniszczenia organizmu.

Niewydolność wewnątrzwydzielnicza wywołuje nieprawidłową tolerancję glukozy, a następnie rozwój cukrzycy.

W okresie zaostrzenia może występować ból przy ucisku w nadbrzuszu, czasem badaniem palpacyjnym wyczuwa się obecność guza (torbieli). Okresowo pojawia się żółtaczka, co jest związane z obrzękiem lub włóknieniem głowy trzustki, które prowadzą do zwężenia lub ucisku końcowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego.

^ top

Badania laboratoryjne

W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić zwiększoną aktywność lipazy i amylazy w surowicy, jednak w wielu przypadkach wyniki pozostają w granicach normy. W chorobie o podłożu autoimmunologicznym stwierdza się zwiększone miano immunoglobulin IgG oraz obecność innych swoistych przeciwciał. Badania czynnościowe obejmują również pomiar stężenia elastazy w kale (enzym trzustkowy, który nie ulega rozkładowi podczas pasażu przez jelita).

^ top

Badania obrazowe

Badaniami obrazowymi pierwszego wyboru są ultrasonografia (USG) i tomografia komputerowa (TK). Są to czułe badania, dzięki którym można potwierdzić przewlekłe zapalenie trzustki. W badaniach można uwidocznić zmiany w budowie miąższu trzustki, występowanie złogów, zwapnień i torbieli, poszerzenie przewodów trzustkowych, obecność ognisk martwicy, włóknienia oraz zaniku trzustki. W wątpliwych przypadkach wykonuje się endosonografię (utlrasonografię endoskopową, EUS), endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) lub cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP). Są to badania bardziej czułe, ale obciążone większym ryzykiem powikłań.

^ top

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Leczenie przyczynowe możliwe jest tylko w zapaleniu trzustki o podłożu autoimmunologicznym. Tutaj podawanie glikokortykosteroidów likwiduje dolegliwości i prowadzi do normalizacji wyników badań.

W pozostałych przypadkach podaje się leki łagodzące objawy choroby, tj. leki przeciwbólowe, suplementy enzymów trzustkowych oraz stosuje się odpowiednie żywienie. Chorych obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu. Dieta powinna być wysokokaloryczna i wysokobiałkowa. Spożycie tłuszczu uzależnia się od tolerancji chorego – przy występowaniu biegunki tłuszczowej redukuje się zawartość tłuszczu w diecie. Ogranicza się też spożycie błonnika, który może blokować działanie leków z enzymami trzustkowymi. Zaleca się uzupełnianie niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, tj. witamin A, D, E i K.

W przypadku niewydolności wewnątrzwydzielniczej poleca się dietę taką jak dla osób chorych na cukrzycę. Przy braku jej skuteczności włącza się leczenie obniżające poziom glukozy w surowicy. Leczenie rozpoczyna się od leków doustnych. Insulinę stosuje się ostrożnie ze względu na małe zapotrzebowanie na ten hormon oraz skłonność do hipoglikemii występującą u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.

^ top

Powikłania przewlekłego zapalenia trzustki

U chorych na przewlekłe zapalenie trzustki mogą wystąpić torbiele, zwężenie lub niedrożność przewodu żółciowego i wodobrzusze trzustkowe. Poważnym powikłaniem jest rak trzustki, który statystycznie występuje u 4% chorych, a jego częstość wzrasta u pacjentów z dziedzicznym zapaleniem trzustki nawet do 44%.

^ top

Choroby trzustki: Ostre zapalenie trzustki | Przewlekłe zapalenie trzustki | Rak trzustki (gruczolak) | Pozostałe nowotwory trzustki